全科医生该如何全面地写病历?

 2021-08-13 10:00:43   冰河洗剑   599

众所周知,医院门诊病历采取的是主诉+现病史+查体+辅助检查+处置的方法,住院病历则采用首次病程记录、主任主治查房记录、一般病程记录等方法。病历的记录内容通常以记录患者病情、医疗行为及其调整变化为主。伴随着当前社会医患关系的过度紧张,病历记录的属性又多了一层,成为医生自我保护的证据,故而出现了“一日多记”、“家长里短”、“字字锱铢”、“不是在写病历就是准备写病历”等情况。下文,我们学习一下全科soap病历的书写方法,重温患者健康照顾。 健康问题记录系统(SOAP)是门诊病例记录的标准模式。特别适用于首诊。其中: 主观资料(S):由患者提供的主诉、症状、病史、家族史等,医生的主观看法不可加入其中,要求尽量用患者的语言描述。 客观资料(O):医生诊疗过程中观察到的患者的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、X线等检查的资料以及患者的态度、行为等。 评估(A):评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。 计划(P):计划也称与问题相关的计划,是针对问题而踢出来的,每个问题都有相应的计划。包括诊断计划、治疗计划...

医患沟通:细节出真知——解读LAP评估法中的有效沟通技巧

 2021-08-11 15:39:44   冰河洗剑   621

导读 作为一名医生,要学会沟通,这的确是一个非常重要的事情。把你的理念传递给你的患者,很重要的一点就是沟通。 莱斯特评估套件(Leiches⁃terAssessmentPack-age,LAP) 最初在英国被开发来评估全科医生的咨询能力,随后被改编后为本科教学使用。2002 年,南非的医疗教育工作会议中率先提出了LAP。随后,比勒陀利亚大学家庭医学系开始在高年级学生的门诊咨询技能的教学和形成性评价中使用LAP 评估法。2003 年,威特沃特斯兰德大学推出了一个为期四年的毕业生入职体检的课程,评估LAP 是否会适合学生的总结性评估。 LAP 评估法是从病史采集,体格检查,病人管理,医患关系,预防保健,解决问题及病例记录的方面对医学生进行综合评估,以推理思考的方法,鉴别诊断及解决问题。这一系列的问题,是基于激励反复思考的教育方法。问题的回答,使医学生深切理解自己思维的步骤,并加强了技能锻炼,增进了医患沟通的和谐程度。而这种思维步骤,奠定了它今后对临床情况及诊疗行为的基础。 LAP 评估包涉及到很多关于有效沟通的技巧的内容。 沟通的核心是关心 关心主要包括: 1.注意他的状况与...

关于全科医生问诊的几个问题

 2021-08-11 15:39:10   冰河洗剑   706

今天,一位全科同行和我谈起了关于全科医生问诊的话题。我问了三个问题:1、为什么全科医生要关注问诊?2、当前全科医生实际的问诊情况如何?3、如果全科医生的问诊有待提高,需要如何改变? 越来越多的人开始关注到全科医生需要进行问诊的培训,然而即便有很多的培训课程和问诊理论,但实际上的效果却不是很好,这便是我问上述问题的原因。我同时将这些问题发到微信群里,引起了广泛的讨论,现将各位同行的观点总结如下: 为什么要关注问诊? 所有医生需要有一个好的问诊,全科医生则更需要。相较于专科医生,如心血管科医生,常见门诊可能只需要掌握不到几十种疾病,通过不断的练习,很快就能够形成自己的问诊体系,而全科医生则不一样,面临的疾病种类更多,面临的情况复杂且有很大的不确定性。其次,全科医生需要除了诊断与鉴别诊断外,还要考虑更多的问题,比如危险因素的干预,患者的个性与心理,用药的依从性等等。第三,全科医生大量的时间都是与患者在门诊中进行沟通(而非病房或手术室),这也意味着,问诊是主战场。这些都要求全科医生拥有更强大的问诊能力。 实际面临的情况如何? 从考试和现实工作情况来看,确实部分医生问诊基本功不过关。没...

如何帮助一个“不想改变”的人?| 动机式访谈的概念与运用

 2021-08-11 11:53:10   冰河洗剑   529

在咨询室中,总是不乏一些似乎不愿改变的来访者。或许他们还没有意识到自己生活中的问题,而是在身边亲友的要求下走入咨询。又或许他们的困扰由来已久,做出改变就好像是要经历一场外科手术,虽然能治愈病症,但也必须经历疼痛。 面对这些“不想改变”的人,咨询师该怎么办? 来访者对于改变的准备 对于来访者想不想改变、对改变的准备是否成熟,咨询师可以通过 Prochaska 和 Norcross(2010)提出的来访者准备的5个阶段来评估,这5个阶段分别是:前沉思阶段、沉思阶段、准备阶段、行动阶段、和维持阶段。 在Uni往期文章《只有20%的来访者准备好了改变 | 来访者准备的5个阶段中》,对来访者对于改变的准备有过详细的介绍: 前沉思阶段:个体还没有改变行为的意图,尽管他们可能会思考改变或想要改变,但他们不愿意做任何事来促进改变。 沉思阶段:个体会承认自己的问题,想要改变,愿意采取行动而不只是停留在思考 准备阶段:行为和意图达成一致。个体准备做出改变,开始设定目标和行动计划,为进入下一阶段做准备。 行动阶段:个体投入时间和精力来改变他们的行为,并开始解决他们的问题,关键是他们的努力开始被其他...

计划免疫程序歌诀

 2021-08-11 11:46:56   冰河洗剑   541

在工作实践中,大家都觉得计划免疫程序总是不好记,烦恼。一位村卫生所的医生在多年的工作中总结了一首歌诀,便于大家记忆。 家中添了小宝宝,免疫接种少不了。 出生乙肝马上打,不要忘了卡介苗。 满月乙肝第二针,0、1、6月把握好。 二三四月服糖丸,三四五月三联要。(三联指百白破) 半岁乙肝加流脑,七月宝宝乐逍遥。(流脑第1针) 八月麻风须记住,早种一天不可靠。(麻风1) 九月流脑记心间,不要把事丢后脑。(流脑第2针) 一岁开始乙脑种,两岁加强要记牢。 一岁半后有三针,三联、甲肝、麻风腮。(三联4、甲肝1、麻风2) 间隔半年甲肝种,年满三岁A+C到。 四岁还要吃糖丸,小儿麻痹会跑掉。 六岁白破麻风腮,按时接种健康保。 十七八九人长大,风疹加强不可少。 免疫程序要记清,一身无病全家乐。 来源:爱爱医,仅供学习交流使用,无商业用途。

Catfish(鲶鱼) Blog V 4.0.0